Το πιο σημαντικό βήμα για το καθορισμό του καταλληλότερου και αποτελεσματικότερου θεραπευτικού προγράμματος στα πλαίσια της αποκατάστασης είναι η όσο το δυνατόν έγκυρη και πιο εντοπισμένη διαγνωση . Η διαδικασία της εξέτασης της ή του ασθενούς απαιτεί τη λειτουργία μιας ομάδας αποκατάστασης που περιλαμβάνει τον αρμόδιο γιατρό, και φυσικά τον ίδιο τον ασθενή.
Στην εξέταση του ασθενους πρέπει να ψάξουμε κατά σειρά:
- αν συμμετέχει ο Νευρικός ιστός στο συγκεκριμένο πρόβλημα,
- σε ποια περιοχή εντοπίζεται το πρόβλημα και πιο εξειδικευμένα αν γίνεται, σε πιο τμήμα ή ποια άρθρωση της Σ.Σ.,
- αν σε αυτό το τμήμα υπάρχει υπό ή υπέρ κινητικότητα,
- σε ποιο ιστό εντοπίζεται το πρόβλημα της συγκεκριμένης περιοχής π.χ. στα μαλακά μόρια ή στους μεσοσπονδύλιους δίσκους και
- αν υπάρχουν άλλα προβλήματα μακριά από την Ο.Μ. που μπορεί να επηρεάζουν το συγκεκριμένο πρόβλημα όπως πχ. μια ανισοσκελία.
Αφού εξασφαλίσουμε όλες αυτές τις πληροφορίες μπορούμε να περάσουμε στο σχεδιασμό και την εφαρμογή του προγράμματος θεραπείας, και στη λειτουργική αποκατάσταση με την επιστροφή του ασθενη σε ότι έκανε πριν τον απασχολήσει το πρόβλημα της οσφυαλγίας, αλλά και στο τελευταίο και πάρα πολύ σημαντικό βήμα που είναι ο σχεδιασμός και η λήψη προληπτικών μέτρων για αποφυγή παρόμοιων καταστάσεων στο μέλλον.
Η φ/θ προσέγγιση, μέσα από τη λειτουργία της ομάδας αποκατάστασης, είναι διαρκής αλλά με βαρύτητα στο στάδιο της θεραπείας και της λειτουργικής αποκατάστασης του ασθενή. Περνώντας στο πρόγραμμα θεραπείας, πρώτα συγκεντρώνονται οι υποκειμενικές πληροφορίες από την ή τον ασθενή, κατόπιν οι αντικειμενικές απ όλη την ομάδα αποκατάστασης, γίνεται μια συνεκτίμηση των δεδομένων και ακολουθεί η οργάνωση του προγράμματος θεραπείας.
Το πρόγραμμα θεραπείας θα ξεκινήσει οταν γίνει η ακριβής και εξειδικευμένη διάγνωση το πρώτο ζητούμενο σε ένα τέτοιο πρόγραμμα, είναι πάντα η αναλγησία.Με σκοπό την αναλγησία ξεκινάνε τα προγράμματα τόσο συντηρητικής όσο και χειρουργικής αντιμετώπισης της οσφυαλγίας. Όταν αναφερόμαστε σε νεαρούς οργανισμούς και οι δυνατότητες επούλωσης οποιουδήποτε τραυματισμού είναι μεγάλες, το στάδιο αυτό της αναλγησίας διαρκεί πολύ λιγότερο απ ότι σε ένα πρόγραμμα ενηλίκων ασθενών.
Η επιλογή των μέσων, ο τρόπος και ο χρόνος εφαρμογής τους είναι στην κρίση του θεραπευτη. Έτσι, με σκοπό την αναλγησία , ο Φ/Θ έχει να επιλέξει ανάμεσα στα Τ.Ε.Ν.S., τα διαδυναμικά οι άλλα είδη ρευμάτων, τους υπέρηχους, τα Laser , τα θερμά ή ψυχρά επιθέματα. Η χρήση των μέσων αυτών είναι καλό να συνδυαστεί με τεχνικές που απευθύνονται στα μαλακά μόρια,και σαν σκοπό έχουν τη λύση του μυικού σπασμού που τις περισσότερες φορές συνοδεύει τα προβλήματα πόνου: η μάλαξη και η ψηλάφιση της περιοχής για την ανακάλυψη τοπικών επώδυνων σημείων ή όπως αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία των Trigger points,είναι πολύ σημαντική προς αυτή την κατεύθυνση. Αφού εντοπισθούν τα σημεία αυτά, αντιμετωπίζονται είτε με ίσχαιμο συμπίεση των σημείων και εφαρμογή πάγου τοπικά, η τεχνική αυτή είναι αρκετά επώδυνη κατά την εφαρμογή της αλλά ανακουφιστική στη συνέχεια, είτε αντιμετωπίζονται με τη μέθοδο της ” ξηράς βελόνας” ή αλλιώς “dry needling”.
Κατά τους πρωτοπόρους στη διάγνωση και θεραπεία του συνδρόμου του μυοπεριτοναικού πόνου, τους Travell και Simons , αυτή είναι η ενδεδειγμένη μορφή θεραπείας γιατί είναι λιγότερο επώδυνη , πολύ πιο γρήγορη και αποτελεσματική. Στην εφαρμογή της τεχνικής, αφού πρώτα εντοπισθούν τα Trigger points, στη συνέχεια εισάγονται σε αυτά μικρές βελόνες με τριχοειδή διάμετρο, σαν αυτές του βελονισμού, οι οποίες μηχανικά οδηγούν στη λύση του σπασμού και της επώδυνης σύσπασης. Στη συνέχεια γίνεται και πάλι εφαρμογή πάγου. Για αποφυγή παρεξηγήσεων, η τεχνική αυτή ουδεμία σχέση έχει με το βελονισμό, αφού η εφαρμογή της βελόνας γίνεται τοπικά στα επώδυνα σημεία με σκοπό τη λύση του σπασμού, και όχι πάνω σε ισημερινούς η κανάλια με σκοπό τη ροή ενέργειας όπως σημειώνει η θεωρεία του βελονισμού.
Άλλες τεχνικές που μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε για αναλγησία και μείωση του σπασμού, Super Laser (HILTERAPIA) και τεχνικές από το manual therapy, είναι η λειτουργική μάλαξη, όπου ο θεραπευτής συνδυάζει τις εγκάρσιες ή τις κατά μήκος πιέσεις στη γαστέρα του μυ με μικρές σε τροχιά, ρυθμικές κινήσεις της λεκάνης ή των κάτω άκρων, αλλά και η έλξη, που στο στάδιο αυτό εφαρμόζεται από ουδέτερη θέση γενικευμένα σε όλη την Ο.Μ.Σ.Σ.. Σημείο εφαρμογής μπορεί να είναι η λεκάνη, τα ισχία, τα γόνατα ή οι ποδοκνημικές.
Η έλξη μπορεί να γίνει σταθερά ή ρυθμικά, , σε μικρό εύρος ( πρώτου βαθμού έλξη (όπως χαρακτηρίζεται στο manual therapy ) και θα πρέπει να ανακουφίζει αμέσως, γιατί αλλιώς είτε γίνεται σε μεγαλύτερο βαθμό από ότι χρειάζεται είτε δεν εφαρμόζεται σωστά. Στο τέλος αυτών των πρώτων συνεδριών, καλό είναι να τερματίζουμε με αργές ,απόλυτα ελεγχόμενες διατάσεις όλων των μυών της περιοχής αλλά και με διατάσεις του Νευρικού Ιστού, το γνωστό Straight Leg Raise. Οι διατάσεις γίνονται παθητικά με τη συνδρομή του φ/θ αρχικά ,χρησιμοποιώντας την τεχνική σύσπασης-χαλάρωσης ( hold-relax ) , και στη συνέχεια αφού διδαχθεί ο ασθενής πώς να τις κάνει χωρίς να φορτίζει την οσφύ του, γίνονται αυτό-διατάσεις από τον ίδιο τον ασθενή.
Καθώς προχωράμε στις συνεδρίες , ίσως μετά τις 2-3 πρώτες θεραπείες, όταν έχει γίνει ήδη ξεκάθαρη διάγνωση και έχουμε αποκτήσει μεγαλύτερες γνώσεις πάνω στο πρόβλημα του ασθενη το πρόγραμμα αλλάζει και από γενικευμένο γίνεται πιο εξειδικευμένο, με στόχο το συγκεκριμένο τμήμα της Σ.Σ. π.χ. το Ο4-Ο5 τμήμα, το συγκεκριμένο πρόβλημα που εμφανίζει π.χ. υπέρ ή υπό κινητικότητα και το συγκεκριμένο ιστό ή σχηματισμό που θα πρέπει να απευθυνθούμε π.χ. το μεσοσπονδύλιο δίσκο ή τα facets. Αν βέβαια η διάγνωση μπορεί να γίνει νωρίτερα και ξέρουμε εξαρχής το συγκεκριμένο πρόβλημα του ασθενή, η θεραπεία είναι από την αρχή εξειδικευμένη, παρακάμπτοντας το γενικευμένο στάδιο της αναλγησίας. Πάντα, σε αυτό το πιο εξειδικευμένο στάδιο, καλό είναι οι πρώτες θεραπείες να είναι δοκιμαστικές ( trial treatment ) και ανάλογα με την αντίδραση να καθορίζουν την συνέχεια.
Όλες οι τεχνικές και όλα τα μέσα που χρησιμοποιούμε προσαρμόζονται στα δεδομένα και εφαρμόζονται πιο εντοπισμένα : έτσι, το Τ.Ε.Ν.S αν χρησιμοποιηθεί εφαρμόζεται τοπικά στη ρίζα ή τις ρίζες που έχουν ερεθιστεί , ή η έλξη από γενικευμένη σε όλη την οσφύ, γίνεται εξειδικευμένη στο τμήμα ή τα τμήματα που εμπλέκονται, οπότε τώρα που εφαρμόζεται με μεγαλύτερη ακρίβεια μπορεί να εφαρμοστεί και σε μεγαλύτερο βαθμό ( δεύτερου ή τρίτου βαθμού έλξη ). Ακόμα μπορούν να εφαρμοστούν πιο προχωρημένες τεχνικές manual therapy, τεχνικές με μεγαλύτερη δύναμη και για περισσότερο χρονικό διάστημα, δηλαδή τεχνικές manipulation και stretching, για διάταση και αύξηση του εύρους κίνησης στα υποκινητικά τμήματα χωρίς ταυτόχρονη αύξηση του εύρους στα υπέρκινητικά. Οι τεχνικές αυτές απαιτούν την κατάλληλη σταθεροποίηση των περιοχών που δεν θέλουμε να συμμετάσχουν στο χειρισμό, και μεγάλη ακρίβεια από τον θεραπευτή στην εφαρμογή τους, ώστε να επηρεάζονται μόνο τα υπό και όχι τα υπέρ κινητικά τμήματα.
Το επόμενο στάδιο της θεραπείας είναι η λειτουργική αποκατάσταση με την σταδιακή επιστροφή του ή της ασθενούς στις καθημερινες δραστηριότητες.
Σκοπός τώρα πλέον, αφού έχουμε απαλλαγεί από τον σπασμό των μακρών μυών, αυτών που δίνουν δηλ. κίνηση στην περιοχή, είναι η ενδυνάμωση των μικρών, σταθεροποιών μυών της οσφύος και τέτοιοι είναι οι πολυσχιδείς και οι μικροί μύες μεταξύ των εγκάρσιων αποφύσεων, ώστε να υπάρξει καλύτερη σταθεροποίηση της περιοχής, κυρίως στα υπερκινητικά τμήματα, αν βέβαια υπάρχουν τέτοια. Επίσης πολύ σημαντικό είναι να υπάρχει έλεγχος του οσφυοπυελικού ρυθμού από τον ασθενή, να ξέρει δηλ. πότε θα πρέπει να έχει την Ο.Μ. σε λόρδωση και πότε σε κύφωση ή αλλιώς πότε σε πρόσθια και πότε σε οπίσθια κλίση της λεκάνης στις διάφορες κινήσεις και ασκήσεις που θα εφαρμόσει, ώστε να έχει τη μικρότερη δυνατή επιβάρυνση στην οσφύ του. Οι ασκήσεις ενδυνάμωσης και εκμάθησης ελέγχου του οσφυοπυελικού ρυθμού γίνονται αρχικά από ύπτια ή πρηνή κατάκλιση, με μηδαμινή φόρτιση δηλ., και σταδιακά από πλάγια, καθιστή, τετραποδική, όρθια θέση, μονοποδική στήριξη και σε σκάλες με τελικό στάδιο την προσαρμογή και ένταξη των ασκήσεων αυτών στο πρόγραμμα του ασθενους. Έχουμε μια άσκηση νευρομυικής συναρμογής και ενδυνάμωσης της οσφύος από την τετραποδική και μια από όρθια θέση.
Τελειώνοντας, το τελευταίο στάδιο της θεραπείας και αποκατάστασης είναι η πρόληψη. Είναι πάρα πολύ σημαντικό να ληφθούν μέτρα ώστε το πρόβλημα που απασχόλησε τον ασθενη επί του προκειμένου να ανήκει οριστικά στο παρελθόν και στο μέτρο του δυνατού να μην εμφανιστεί ξανά στο προσκήνιο. Το σημαντικότερο όπλο προς αυτή την κατεύθυνση είναι σωστή ενημέρωση και εκμάθηση του ασθενη ποιος είναι ο σωστός τρόπος να κάθεται και να κινείται, ποιος είναι ο τρόπος με τον οποίο επιβαρύνει λιγότερο την Ο.ΜΣΣ κάνοντας διατάσεις και ασκήσεις και τι πρέπει να αποφεύγει στην καθημερινότητά του.
ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΤΖΙΤΖΙΚΩΣΤΑΣ
ΕΙΔΙΚΟΣ ΦΥΣΙΑΤΡΟΣ
ARCOS ΙΑΤΡΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ
